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Terapia Física en el Trastorno del Espectro Autista

Generalidades

El Trastorno del Espectro Autista (TEA) es un conjunto heterogéneo de alteraciones del neurodesarrollo cuyas características incluyen principalmente dificultades de interacción social (1,2,3,4,5,6,8,9), trastornos comunicativos (1,2,3,4,5,6,7,8,9) y patrones restringidos de actividades e intereses (1,2,5,6,7,8,9) con muy poca flexibilidad en el razonamiento y comportamiento (2,5). Las dificultades y patrones que presentan varían de una persona a otra (1,3,6), e incluso a lo largo del ciclo de vida del individuo (1,3), lo cual significa que la heterogeneidad del trastorno es interindividual e intraindividual (1). Muchos investigadores coinciden en que las personas con TEA también presentan conductas repetitivas y esterotipadas (3,4,6,7,8), que pueden incluir balanceo de tronco y aleteo de brazos, entre muchas otras (8). La poca flexibilidad que muestran algunas personas con TEA les impide entender más de un uso para un objeto (3), sin olvidar que su atención y concentración a los detalles les dificulta tener una visión general para las cosas (3). Se estima que el 50% tiene afectación cognitiva (definida como un IQ menor a 70) y un tercio presentan crisis epilépticas (3,7).


Los datos de incidencia varían desde 1:100 (3,9) hasta 1:88 (5), siendo más común en hombres respecto a las mujeres en una relación 4 a 1 (3,5). Algunas personas piensan que su incidencia ha aumentado en los últimos 20 años, sin embargo, también se cree que el incremento es el resultado de una mejor capacidad para detectarlo (8). Está presente en todas las culturas y estratos sociales (3,6) y no existe ninguna evidencia que esté asociado al ambiente o a la inmunización mediante vacunas (3).


Las personas con Trastorno del Espectro Autista posiblemente siempre han estado entre nosotros, pero no fue sino hasta 1943 cuando Leo Kanner lo describió por primera vez. Hans Asperger continua en 1944 y hoy en día son los dos investigadores más conocidos por iniciar los estudios de esta condición (1,3,5,10).


Desde el 2013, el DSM V agrupó el Autismo, el Asperger y el Trastorno Desintegrativo Infantil (conocido como autismo atípico) dentro del Trastorno del Espectro Autista (6,7,8), pero aún existen muchos profesionales que denominan el Asperger como un TEA de alto funcionamiento o con altas capacidades comunicativas (3).

No se considera un trastorno progresivo y más bien existe evidencia que el tratamiento terapéutico permite mejorar su interacción social e independencia (3).

Características genéticas y neuroanatómicas


La causa exacta del Trastorno del Espectro Autista se desconoce (12). Hay evidencia que tiene un componente genético, sin embargo, no se ha determinado que sea el resultado de una mutación genética particular ni que exista un patrón hereditario específico (3). Hay estudios que señalan una relación con la edad de los progenitores (3) y que un 20% de los hermanos de un niño con TEA pueden tener algunos rasgos del trastorno (3). Algunos autores hablan de alteraciones en genes del cromosoma X, que explicaría la mayor prevalencia observada en varones pero aún se requiere mucho más investigación sobre esta particularidad (3). Se sabe que el TEA es una condición que afecta más de un área del cerebro (3). A nivel superficial, el cerebro se muestra relativamente normal, sin embargo, análisis cuantitativos recientes han demostrado algunas alteraciones en tamaño y desarrollo de algunas regiones particulares (3).


Estudios realizados con resonancias magnéticas sugieren cambios a nivel del vermis cerebeloso (3,8). También se han observado alteraciones en áreas directamente asociadas a las características del trastorno, por ejemplo: la corteza orbitofrontal, el cíngulo y la amigdala relacionadas con las capacidades sociocomunicativas3; el área de la corteza que rodea el surco temporal y el giro fusiforme, asociados al procesamiento de la mirada, los gestos faciales y del movimiento de otros seres vivos; la región frontal inferior, el estriado y los núcleos pontinos asociados a la comprensión y expresión del lenguaje (3).


Dentro de los hallazgos más importantes se encuentra el desarrollo anormal de la amígdala (3), la región del lóbulo temporal asociada a la detección de peligros en el ambiente y que en cierta forma modula la interacción social. En niños neurotípicos la amigdala se desarrolla entre los 8 y los 18 años, mientras que en los niños con TEA esa región alcanza el tamaño del adulto a los 8 años (3). Otro hallazgo consistente en los estudios neuroanatómicos que muestran una reducción en las células de Purkinje en el cerebelo (3,7,12).

También se habla de una afectación de las neuronas en espejo (7,12), las cuales responden de forma específica ante movimientos e intenciones en otros sujetos, o sea están asociadas a la capacidad de reconocer los actos de los demás (7).


Cabe mencionar que los estudios relacionados con la fisiopatología del TEA aún son preliminares, pues se concentran principalmente en el volumen y crecimiento de diversas áreas del cerebro (3) y no han concluido una causa definitiva del trastorno (12).


Características sociocomunicativas


El Trastorno del Espectro Autista afecta funciones cerebrales altamente sofisticadas asociadas a la interacción entre seres humanos, las cuales incluyen la cognición social y la comunicación (3).

La cognición social incluye la habilidad para procesar el mundo a nivel social y es esencial en la vida, pues permite predecir el comportamiento de otras personas y modificar el nuestro como resultado (11). Los humanos tienen la capacidad de explicar y predecir las acciones de otros infiriendo lo que piensan o sienten, en un proceso que nos permite interpretar propio o de otros a través de la atribución de estados mentales (3). Esta capacidad de “leer la mente” de otros basado en su comportamiento y especular sobre lo que van a hacer se hace de forma espontánea (3). La Teoría de la Mente, introducida por Premack y Woodruf en 1978 (10), busca explicar esta capacidad que tenemos para atribuir estados mentales y emocionales a otras personas, distintos a los nuestros (10,11). Hay estudios que sugieren que entre los 3 y 6 meses de edad ya se observa procesamiento de emociones ajenas (11) y que alrededor de los 2 años de edad el niño entiende claramente que hace feliz o triste a otra persona (3,11). Incluso se considera un paso importante para que el niño desarrolle estados más complejos a los 6 años, en donde incluso es capaz de indicar cuando algo es correcto o incorrecto según las normas sociales (11).


Muchas investigaciones abordan precisamente la deficiencia que tienen los niños con TEA en estos aspectos (3,10,11) y se calcula que es hasta los 4 a 5 años que el niño con TEA entiende que otras personas pueden estar felices o tristes (11). Precisamente la dificultad que tienen para comprender y anticipar estados mentales y emocionales, perspectivas, pensamientos ideas e intenciones ajenos a ellos explican sus deficiencias a nivel de cognición social (3,10,11).


En los estudios de Wimmer y Perner de 1983 ya se plantea el Test de Sally-Ann, una prueba experimental para determinar la comprensión del estado mental en niños neurotípicos (10). La prueba está descrita de la siguiente manera (3,10): Se cuenta la historia que Sally y Ann están en un cuarto, Sally guarda una pelota en su canasta y procede a salir de la habitación. Mientras Sally está afuera, Ann toma la pelota y la guarda en otra caja. Luego Sally regresa al cuarto. Se le pregunta al niño: dónde buscará Sally la pelota?


Si el niño responde que Sally buscará la pelota en la canasta donde la dejó significa que el niño entiende que Sally tiene una creencia distinta a la de él. Si el niño indica que Sally buscará la pelota en la caja de Ann, significa que aún no ha desarrollado la Teoría de la Mente porque no pudo determinar lo que Sally estaba pensando. Un 85% de los niños neurotípicos son capaces de superar la prueba alrededor de los 4 años (2,10) en contraste con un 20% de los niños con TEA que lo logran (10). Eventualmente pueden aprender a superar la prueba de forma consistente, pero puede llevarlos hasta 5 años lograrlo, pero casi nunca logran hacerlo como un proceso automático (3).


A nivel de comunicación verbal, se calcula que un 50% de los niños diagnosticados con TEA no logran adquirirlo, mientras que los restantes muestran alteraciones como el Síndrome Semántico Pragmático, la hipoespontaneidad, las ecolalias, hablar en tercera persona y déficit receptivo entre otros (5). Incluso en el autismo de alto funcionamiento, las habilidades de comunicación y socialización se encuentran afectadas por la preferencia hacia las rutinas, la dificultad para entender la ironía así como las reglas y situaciones sociales (3).

Diagnóstico


Hay estudios retrospectivos que indican que hasta los 6 meses los niños con TEA muestran un comportamiento que se asemeja mucho al de un niño con desarrollo normal3, incluso su mirada, vocalización e interacción social (3), y que luego del primer año de vida es cuando aparecen las sospechas porque no responde a su nombre y muestra preferencia hacia los objetos en vez de las personas (3). Existe consenso que los primeros rasgos son claros a los 18 meses (3,5,9), pues no interactúa ni dirige su atención como otros niños (3). El diagnóstico definitivo se realiza a los 3 años (3), al no haber un marcador biológico específico se realiza basado en criterios asociados al comportamiento del niño (1,3,5). A esta edad se observa una clara dificultad para realizar juego simbólico (3,5,11), el contacto visual disperso (5) y la afectación de las habilidades de comunicación (3). Es importante mencionar que los problemas de comportamiento en algunos casos dificultan el diagnóstico diferencial (2).


Alteraciones a considerar por la terapia física


Se estima que hasta un 95% de los casos de TEA tienen alteraciones del procesamiento sensorial (6), donde las más frecuentes son hiporesponsividad, hiperresponsividad, comportamientos de búsqueda de sensaciones y disminución del filtrado auditivo (6). En segundo lugar están las alteraciones del gusto, visión, olfato y tacto (3,6), siendo estas dos ultimas las predictoras más fuertes del deterioro social en niños con alto nivel de funcionamiento (6). Aún no se comprende completamente las bases neurobiológicas de estas alteraciones (3), pero sí se tiene claro que explican algunas de las respuestas inusuales que tienen a ciertos estímulos (2) y que limitan considerablemente sus funciones adaptativas (3). Las alteraciones sensoriales se vuelven más significativas entre los 6 y 9 años de edad (6) y el beneficio de las intervenciones en esta área está ampliamente documentado (7). Cualquier alteración a nivel sensorial va a afectar el control postural. La información proveniente de los sistemas somatosensorial, vestibular y visual es indispensable para lograr los ajustes posturales anticipatorios que acompañan todos los movimientos que realizamos (3). La afectación de estos ajustes por causas sensoriales provocará problemas de balance, orientación y organización de los movimientos (3). Los estudios mencionados por Kandell incluso indican que alteraciones somatosensoriales pueden afectar nuestra postura en superficies firmes, mientras que la afectación de los sistemas visual y vestibular lo harán principalmente en superficies inestables (3). Los ajustes posturales automáticos no son simples reflejos, sino movimientos musculares altamente organizados, flexibles y adaptables que previenen las caídas (3). Además, la importancia que le da el Sistema Nervioso Central a la información sensorial cambia según la tarea y el ambiente en que se desarrolla (3). Todo lo anterior deja claro que ante un trastorno sensorial es indispensable el análisis de la alteración postural que está provocando y su consecuencia en los movimientos que realiza.


Se estima que entre un 60% y un 80% de las personas con TEA tienen alteraciones motoras (4). En los estudios realizados con niños, jóvenes y adultos con esta condición se han identificado algunos problemas frecuentes, donde resalta la hipotonía (2,4,7) se observa hasta en un 30 a un 50% de los casos (2,8), y que incluso puede asociar problemas posturales (2,7,8) e incluso causar escoliosis (2). El retraso del desarrollo psicomotor (2,6,9) es común y puede ser identificado en algunos casos alrededor de los 7 meses (9). Algunos autores también reportan la ataxia (7) como una condición asociada al TEA. Se observa también niños apáticos, con actividad motora reducida y posturas de reposo o por el contrario casos con una elevada actividad por muchas horas (2,6).


Las estereotipas son movimientos involuntarios, coordinados, repetitivos, rítmicos, sin objetivo definido y que siguen un patrón definido (8) y han estado asociadas a los niños con TEA desde las primeras descripciones realizadas por Kanner en 1943 (8). Para algunos autores, estos movimientos sirven para responder a emociones, para relajación o por búsqueda de estímulos. Independientemente de la causa, no forman parte del movimiento normal, y si son realizadas de forma brusca y durante periodos muy largos de tiempo, pueden afectar el aparato psicomotor (2,8).


A nivel de motora gruesa presentan, problemas de coordinación (2,8,4) especialmente frente a obstáculos (4), alteraciones del balance y equilibrio (2,4,8,9), problemas de planeación motora (4) y de control de la velocidad de movimientos (4). También se observan los problemas de motora fina (2,4,8,9) que pueden venir asociados a las alteraciones descritas anteriormente. También pueden tener variaciones del movimiento normal por efecto secundario de fármacos (2), lo que obliga a los terapeutas a conocer el tratamiento médico, sus dosis y sus efectos secundarios.


Respecto a la marcha, los estudios reportan que se encuentran alteraciones en un 19% de los casos (2), siendo la marcha de puntillas uno de los patrones más comunes (4,8) junto con la marcha estilizada (8) (conocida en inglés como manner o style walking), la cual se describe como la colocación de los miembros inferiores para bridar soporte y propulsión al mismo tiempo (8). En ambos casos se muestra una reducción del movimiento del tobillo (8), aunque no existe consenso respecto a variaciones en los rangos de movimiento de las articulaciones. Entre las desviaciones más comunes mencionadas en la revisión de Kindegran, Gallagher y Gormley (2015) se mencionan el ancho de paso (base de sustentación) más amplia, pasos más cortos y cadencia mayor (8), todas ellas estrategias que buscan mayor estabilidad manteniendo el centro de gravedad lo más estable posible8. Estos mismos autores piensan que estas alteraciones pueden estar causadas por problemas en la propiocepción o incluso en la ansiedad asociada a esta condición (8) y que las esterotipas pueden afectar la marcha en forma de saltos (8).


Estos problemas motores afectan las actividades de la vida diaria, entorno educativo y socialización (4), así como la práctica de ciertos deportes que requieren mucha coordinación (2). El déficit de atención también tiene una influencia negativa en el aprendizaje motor, especialmente cuando no se pueden concentrar para encontrar soluciones a problemas que involucran movimiento corporal (2).


Intervención en Terapia Física


Desde el punto de vista fisioterapéutico, los objetivos más importantes van a estar orientados a maximizar la independencia funcional (1,2) y minimizar los déficits asociados a nivel sensorial, motor y postural (2). La variabilidad a nivel conductual y cognitivo hace que el reconocimiento de fortalezas y debilidades sea fundamental en el abordaje (5,12) y siempre debe basarse no solo en alteraciones sino también en sus necesidades, motivaciones e intereses (1,2), así como el hecho que estos elementos van cambiando conforme el niño crece (1). La heterogeneidad del trastorno provoca que hasta ahora no exista consenso sobre cual programa o modelo de intervención es el más eficaz (1), esto sin olvidar que es complicado generar evidencia para tratamientos de trastornos de origen neurológico (13). Sin embargo, es posible encontrar guías y estudios que sugieren algunos principios generales que se deben considerar para realizar la intervención:

  • El diseño de objetivos y estrategias de intervención se debe apoyar en una evaluación exhaustiva de destrezas y dificultades del niño (1).

  • Deben incluir objetivos concretos que sean fácilmente medibles y susceptibles a valoración (1).

  • Deben ser individualizados, personalizados y hasta donde sea posible, llevarse a cabo en entornos que resulten naturales para el niño (1,2,13).

  • Es fundamental crear en el niño motivos para comunicarse y socializar con otras personas, tanto adultos como niños y en ambientes variados (1).

  • La familia debe considerarse como un agente activo en el proceso de planeación y enseñanza, dado que ellos pasan la mayor parte del tiempo con el niño (1).

  • El modelo de intervención debe respetar la necesidad de orden y estructura en las primeras sesiones, sin embargo, no deben permanecer rígidas y estáticas en el tiempo (1).

  • Se debe incluir el juego, por ser una actividad que estimula el desarrollo físico, sensoriomotor, cognitivo, social y emocional del niño (1).

  • No debe ser una carga excesiva de estimulación, sino más bien que el adulto entre en el juego que vaya desarrollando el niño según la etapa en la que se encuentra (1).

  • Debe ser multidisplinario y permanente a lo largo del ciclo vital. En constante revisión y monitoreo para potencializar el desarrollo del niño (2,13).

  • El ejercicio físico es un componente indispensable, no solo para mejorar la condición cardiovascular sino también por el beneficio que conlleva la liberación de endorfina en el control de las emociones (12). Incluso hay estudios que sugieren realizar ejercicio cardiovascular antes de las actividades escolares (7).

  • Las sesiones deben incluir retos a nivel físico, sensoriomotor, cognitivo y hasta a nivel social. La simple repetición de actividades ha demostrado tener una eficiencia muy limitada (13).

Se recomienda la intervención temprana en niños con retrasos del desarrollo aunque no haya un diagnóstico definitivo (6), especialmente a nivel sensorial. Parte de la labor se debe centrar en dotar a los padres y familiares de recursos y estrategias necesarias para garantizar la generalización del aprendizaje, manejar situaciones conflictivas o difíciles y potenciar el desarrollo óptimo de los niños (1). En edades tempranas se priorizan objetivos relacionados con la comunicación, desarrollo social y juego (1).. Lastimosamente en algunos países, no es tan precoz como ocurre en otros trastornos del desarrollo debido a la complejidad de detectar casos antes de los 2 años (1).


Dentro de los agentes físicos que han mostrado mayores beneficios se menciona el agua (hidroterapia) (2,7), pues es un medio terapéutico y lúdico que permite realizar ejercicios de tonificación, coordinación, equilibrio, relajación, motricidad fina y marcha (2). Es muy efectivo para trabajar la propiocepción y el reconocimiento del esquema corporal y su relación con las respuestas motrices y sensoriales (2). También permite fortalecer las relaciones sociales y familiares (2). Otras opciones terapéuticas que han mostrado resultados muy positivos incluyen la musicoterapia y la equinoterapia (7).


En los niños y adolescentes de alto funcionamiento se debe priorizar las habilidades sociocomunicativas y la reducción de la inflexibilidad y la rigidez del comportamiento, estimular la regulación emocional y el autocontrol así como la prevención de las conductas inadecuadas (1).


Conclusiones

El tratamiento fisioterapéutico en TEA representa una oportunidad emergente para la terapia física pediátrica. La incidencia de esta condición, sumado con los mecanismos que cada día se perfeccionan para lograr su detección a edades tempranas, son elementos que muestran la importancia de conocer las características y tratamiento de estos niños, especialmente en sus primeros años de vida. Estudios recientes sugieren que la fisioterapia debe iniciar antes de los 3 años e incluso se recomienda la intervención temprana en niños con sospecha de TEA, dado que, si se espera a que el diagnóstico sea definitivo, se corre el riesgo de tener un pobre desarrollo motor, el cuál puede impactar aún más negativamente el lenguaje, el desarrollo social y el cognitivo.


Uno de los retos más importantes para el profesional en fisioterapia es el poco interés que mostrarán algunos niños en aprender por imitación, tanto a nivel gestual como motor. Independientemente de la edad y los rasgos que presentan, la evaluación exhaustiva de sus capacidades y limitaciones debe guiar la definición de los objetivos. Al ser un trastorno con un espectro tan amplio, no se puede encasillar a los niños basado únicamente en las características del trastorno. Se debe analizar a profundidad sus alteraciones sensoriales, posturales y motoras, así como las particularidades del ambiente en que se desarrolla. La familia es el elemento principal en la intervención terapéutica. El fisioterapeuta debe ayudar en la comprensión y educación respecto al trastorno y las características propias que presenta el niño. Es importante que recuerde que cada núcleo familiar es diferente y todos presentarán ventajas y desventajas al momento de sugerir objetivos a corto y mediano plazo. También debe guiar a la familia mientras el niño se desarrolla y adquiere nuevas habilidades, así como prepararlos para etapas futuras a las que se enfrentaran como familia.


Un 10% de las personas con TEA tienen habilidades excepcionales en música, arte, cálculo y memoria (3). Un tercio de ellos logra un tono perfecto al cantar aún sin entrenamiento musical (3).. Sus capacidades tienen a ser menospreciadas por la sociedad y aún no se ha llegado al nivel de inclusión que merecen tener. Como profesionales en salud, el fisioterapeuta también debe colaborar en la educación de la población para buscar más y mejores oportunidades para su desarrollo y aprendizaje.

Literatura consultada

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